Kako odnos s terapevtom pomaga pri spremembi

Že desetletja raziskav v psihoterapiji kažejo na zanimivo ugotovitev: ne glede na uporabljeni terapevtski pristop je kakovost odnosa med terapevtom in klientom eden najmočnejših napovednikov uspešnosti terapije. Trdno in dosledno povezavo med tem, kako klient in terapevt ocenjujeta kakovost svojega odnosa (t. i. terapevtsko alianso), ter dejanskim izboljšanjem klientovega stanja potrjujejo tudi rezultati ene največjih metaanaliz na tem področju (Flückiger idr., 2018). Povezava se je pokazala tako pri terapiji v živo kot pri terapiji na daljavo.

Terapevtska aliansa pri tem ni le splošen občutek »dobrega odnosa«, temveč jo sestavljajo trije med seboj povezani elementi: čustvena vez med terapevtom in klientom, ki vključuje zaupanje, naklonjenost in medsebojno spoštovanje; strinjanje glede ciljev terapije, torej skupno razumevanje, kam si klient s terapijo prizadeva priti; ter dogovor glede konkretnih nalog oziroma korakov, ki k tem ciljem vodijo. Ti trije elementi predstavljajo osnovo, na kateri lahko podrobneje razumemo delovanje terapevtskega odnosa.

Pomembno vlogo pri oblikovanju terapevtskega odnosa ima tudi način, kako terapevt komunicira s klientom. Analiza transkriptov terapevtskih seans, ki je preverjala, katere izjave terapevta dejansko izboljšujejo klientovo stanje, je pokazala, da imajo podporne in razjasnjevalne izjave terapevta (na primer potrditev klientovega doživljanja in spodbujanje k raziskovanju lastnih občutkov) pozitiven učinek na izid terapije. To seveda ne pomeni, da je dober terapevt tisti, ki klientu preprosto vedno pritrjuje. Če je klient doživel travmatičen ali boleč dogodek, lahko brezpogojno pritrjevanje njegovemu občutenju včasih le utrdi izkrivljeno sliko o tem, kar se je zgodilo. Dober terapevt zato ne deluje kot prijatelj, ki se z vsem strinja, temveč zna prisluhniti in hkrati pomagati, da klient stvari vidi bolj jasno. Po drugi strani pa lahko manj podporen način komunikacije, pri katerem terapevt preveč usmerja klienta ali se prehitro postavi proti njegovemu doživljanju (na primer z nasveti, za katere klient ni prosil), negativno vpliva na izid terapije. Učinek terapevtskega odnosa se zato gradi skozi konkretne trenutke v pogovoru, kjer način terapevtovega odziva vpliva na to, ali se klient počuti slišanega, razumljenega in pripravljenega na spremembo. 

Marsikaj o terapevtskem odnosu razkrijejo šele pogovori s tistimi, ki so terapijo dejansko izkusili. Klienti, ki so terapijo zaključili, so v pogovorih o svojem odnosu s terapevtom najpogosteje opisovali štiri stvari. Prva je oblikovanje zaupanja: klienti so opisovali, kako pomembno je bilo, da so terapevta sčasoma začeli doživljati kot resnično, iskreno osebo in ne le kot oddaljenega strokovnjaka, ki jih ocenjuje ali vodi. Druga tema je sodelovanje, skupno iskanje novih načinov soočanja z bolečimi občutki, ki jih klient sam ne bi zmogel razrešiti. Tretja tema so nesoglasja in težji trenutki v odnosu, ko je klient začutil oddaljenost, nerazumljenost ali celo užaljenost, ter pomen tega, da je terapevt tak trenutek opazil in ga skupaj s klientom razrešil, namesto da bi ga prezrl. Četrta tema pa je pomen novih relacijskih izkušenj - klient v varnem odnosu s terapevtom prvič doživi nekaj, česar v drugih odnosih morda ni bil deležen, na primer, da je slišan brez obsojanja. Poleg tega je imela pomembno vlogo tudi klientova zaznava terapevtove strokovnosti. Iz klientove perspektive torej odnos in strokovna usposobljenost terapevta nista dva ločena elementa, temveč se med seboj prepletata: zaupanje v terapevta kot osebo in zaupanje v to, da terapija dejansko deluje, gresta z roko v roki.

Da opisano ni le izkušnja ene manjše skupine klientov, potrjuje tudi obsežna kvalitativna metaanaliza, ki je zajela kliente najrazličnejših terapevtskih pristopov (kognitivno-vedenjskega, psihodinamskega, humanističnega in drugih) (Levitt idr., 2016). Osrednja ugotovitev je, da kakovosten terapevtski odnos klientu daje občutek sprejetosti in razumevanja, zato lažje spregovori tudi o občutljivih in bolečih temah, ki bi jih sicer morda zadržal zase. Zanimivo pa se je pokazalo tudi to, da lahko pretirana vpletenost terapevta, če ta na primer prevzame preveč nadzora nad odločitvami klienta, po drugi strani omeji klientov občutek lastne avtonomije in aktivne vloge v procesu spremembe. To kaže, da dober terapevtski odnos ni preprosto »več podpore je vedno bolje«, temveč gre za občutljivo ravnovesje med skrbjo in podporo klientovi samostojnosti. 

Čeprav smo doslej poudarjali predvsem vlogo terapevta pri oblikovanju kakovostnega odnosa, raziskave kažejo, da pomemben del tega procesa predstavlja tudi klientova aktivna vloga. Ljudje imajo namreč pogosto veliko večje potenciale za samopomoč, kot se zavedamo. Raziskave kažejo, da precejšen delež klientov prve izboljšave občuti že v času, ko čakajo na prvi termin pri terapevtu, torej še preden se terapija sploh začne, kar gre pripisati predvsem pozitivnim pričakovanjem in lastni motivaciji za spremembo. Tudi med samo terapijo velik del napredka ne nastane zgolj zaradi terapevtovih intervencij, temveč zato, ker klient pridobljene uvide in spremembe dejavno prenaša v svoje vsakdanje življenje, med posameznimi srečanji. 

S svojim sodelovanjem klient vpliva tudi na to, kako varen in odprt bo terapevtski odnos. Ena od pomembnih ugotovitev pri tem je morda nekoliko presenetljiva: napetosti in nesoglasja v odnosu s terapevtom niso znak, da terapija ne deluje, temveč so, če jih uspemo skupaj razrešiti, lahko celo koristne. T. i. »trenutki napetosti« v terapevtski aliansi, torej trenutki, ko se med klientom in terapevtom pojavi nesoglasje glede ciljev terapije, sodelovanja ali samega odnosa, niso nujno znak neuspeha. Raziskave kažejo, da so bili takšni trenutki napetosti, kadar so bili uspešno razrešeni, zmerno, a dosledno povezani z boljšimi izidi terapije. 

Za klienta to pomeni, da je pomembno, da tudi neprijetne občutke v terapevtskem odnosu izrazi na glas. Če med terapijo začuti nelagodje, nerazumljenost ali celo jezo do terapevta, je pogosto koristneje povedati, kaj doživlja (na primer: »Zdi se mi, da me zadnjič nisi razumel« ali »Ne strinjam se s to usmeritvijo«), kot pa občutke zadržati zase ali terapijo v tihem nezadovoljstvu preprosto opustiti. Takšna odprta komunikacija omogoča, da se težaven trenutek razišče in razreši, s tem pa se lahko terapevtski odnos še dodatno poglobi in okrepi. Temu rečemo korektivna izkušnja odnosa, torej trenutek, ko klient doživi, da se odnos ob nesoglasju ne poruši, temveč okrepi. Pomemben del klientove aktivne vloge je tudi, da terapevtu redno sporoča, kako doživlja svoj napredek, kaj mu pomaga in kje še vedno opaža težave. Ugotovljeno je bilo, da je redno spremljanje izida (angl. routine outcome monitoring), pri katerem klient pred vsako sejo ali po njej izpolni kratek vprašalnik o svojem počutju in doživljanju terapevtskega odnosa, terapevt pa te informacije uporabi za prilagajanje nadaljnjega dela, povezano z boljšimi terapevtskimi izidi. Pri klientih, pri katerih bi bila verjetnost slabšega izida sicer večja, je takšno redno podajanje povratne informacije pomembno zmanjšalo tveganje za slabši izid in povečalo verjetnost izboljšanja. Za to ni nujno potreben formalni vprašalnik, saj lahko klient podobno povratno informacijo terapevtu poda tudi neposredno z deljenjem svojih opažanj o napredku, doživljanju terapije in kakovosti njunega odnosa. 

Zanimivo je tudi, da je terapevtova lastna ocena kakovosti sodelovanja pogosto manj zanesljiva kot klientova. Zato ni presenetljivo, da lahko sistematično vključevanje klientovih povratnih informacij pomembno izboljša terapevtski napredek, po nekaterih ocenah celo podvoji, saj terapevtu omogoča, da svoje delo sproti prilagaja klientovim dejanskim potrebam in ne zgolj lastnim predstavam o tem, kaj klient potrebuje. Takšna odprta komunikacija je lahko za marsikoga sprva neprijetna, še posebej, če je imel v preteklosti izkušnje, v katerih izražanje lastnih potreb ali nestrinjanja ni bilo sprejeto. Zato je pomembno, da terapevt takšno prakso uvaja premišljeno in obzirno ter klientu pomaga razumeti, da so njegovo mnenje, počutje in povratne informacije pomemben del terapevtskega procesa. Izmenjava povratnih informacij tako ne prispeva le k boljšemu prilagajanju terapevtskega dela, temveč lahko dodatno okrepi tudi zaupanje in kakovost terapevtskega odnosa.

Nenazadnje velja omeniti, da na izid terapije pomembno vplivajo tudi klientove življenjske okoliščine. Med njimi so lahko različne stresne obremenitve, tako pozitivne kot negativne, na primer selitev, nova zaposlitev, rojstvo otroka ali ločitev, ki lahko klienta dodatno spodbudijo k delu na sebi ali pa mu terapevtsko pot otežijo. Poleg tega pomembno vlogo igra tudi opora bližnjih, torej družine, prijateljev in širšega kroga ljudi, saj lahko klientu pomaga vztrajati in ostati angažiran skozi celoten terapevtski proces.

Pogosta vprašanja

Ali mora biti terapevtski odnos vedno prijeten, da terapija deluje? Ne. Tudi v kakovostnem terapevtskem odnosu lahko pride do nesoglasij, nerazumevanja ali neprijetnih trenutkov. Pomembno je predvsem, kako se ti trenutki obravnavajo. Če jih klient in terapevt skupaj raziščeta in razrešita, lahko to odnos med njima še dodatno okrepi.

Kaj če se s terapevtom ne strinjam ali imam občutek, da me ne razume? Takšni občutki so pomemben del terapevtskega procesa in jih je potrebno izraziti. Odprt pogovor o tem, kaj klient doživlja, terapevtu omogoči boljše razumevanje in prilagoditev dela. Molčanje ali umik iz terapije brez pogovora pogosto prepreči, da bi se težava lahko razrešila. Za nekatere kliente je molk ali umik ob nesoglasju pravzaprav del njihovega ustaljenega načina soočanja s težavami, ki so se ga naučili morda že v drugih odnosih. Prav zato je še toliko bolj koristno, da v terapiji poskusijo ravnati drugače, saj lahko na ta način pridobijo pomembno novo izkušnjo, ki jim kasneje pomaga spremeniti tudi svoje vedenje zunaj terapije.

Kaj lahko naredim sam, da bo terapija bolj učinkovita? Klient lahko pomembno prispeva k uspešnosti terapije z odprto komunikacijo, pripravljenostjo govoriti tudi o neprijetnih občutkih ter z rednim sporočanjem, kako doživlja proces. Povratna informacija terapevtu pomaga, da se delo bolje prilagodi klientovim potrebam.

Literatura

Eubanks, C. F., Muran, J. C. in Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508–519. https://doi.org/10.1037/pst0000185

Flajs, T. in Možina, M. (2022). Dodo se pogovarja: Vodnik po psihoterapiji. SKZP, UMco in SFU Ljubljana

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E. in Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172

Kadur, J., Lüdemann, J. in Andreas, S. (2020). Effects of the therapist's statements on the patient's outcome and the therapeutic alliance: A systematic review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 27(2), 168–178. https://doi.org/10.1002/cpp.2416

Lambert, M. J., Whipple, J. L. in Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520–537. https://doi.org/10.1037/pst0000167

Levitt, H. M., Pomerville, A. in Surace, F. I. (2016). A qualitative meta-analysis examining clients' experiences of psychotherapy: A new agenda. Psychological Bulletin, 142(8), 801–830. https://doi.org/10.1037/bul0000057

Norcross, J. C. in Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55(4), 303–315. https://doi.org/10.1037/pst0000193

Nødtvedt, Ø. O., Binder, P.-E., Stige, S. H., Schanche, E., Stiegler, J. R. in Hjeltnes, A. (2019). "You feel they have a heart and are not afraid to show it": Exploring how clients experience the therapeutic relationship in emotion-focused therapy. Frontiers in Psychology, 10, čl. 1996. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01996

Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238